別記様式第４の４（別紙）（第16条関係）
指定事業者事業実施計画書
１．実施する復興推進事業（以下「事業」という。）の内容 計画の柱
業 種 従業員数 資 本 金
事業内容
２．事業の実施場所
３．指定事業者事業実施計画期間及び希望する指定の有効期間
①指定事業者事業実施計画期間
平成○年○月○日～平成△年△月△日
②希望する指定の有効期間 平成△年△月△日まで
４．事業に関連する開発研究の用に供する減価償却資産の取得又は製作若しくは建設（以下「設備投資」とい う。）に関する計画
（１）指定事業者事業実施計画期間全体における設備投資予定額 総計００.０百万円
（２）年度別内訳
（イ）○○年度
（ⅰ）設備投資予定額 小計００.０百万円
（ⅱ）内訳
設備名 設置予定地 取得予定 年月日
取得予定
価額 用途 事業内容
設備名 設置予定地 取得予定 年月日
取得予定
価額 用途 事業内容
（ロ）○○年度
（ⅰ）設備投資予定額 小計００.０百万円
（ⅱ）内訳
設備名 設置予定地 取得予定 年月日
取得予定
価額 用途 事業内容
５．事業の実施に要する資金の総額及びその内訳並びにその資金の調達方法に関する計画
（１）指定事業者事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金の見込額 総計００.０百万円
（２）年度別内訳
（イ）○○年度
（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額 小計００.０百万円
（ⅱ）内訳
資金調達先見込 見込額 資金調達方法見込
（ロ）○○年度
（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額 小計００.０百万円
（ⅱ）内訳
資金調達先見込 見込額 資金調達方法見込
